Выдано_________________________________________________________________________________________
(название предприятия, учреждения, организации, по запросу которого выдается заключение)
в том, что пострадавший_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст)
____________________________________________________________________________________________________
(профессия, должность)
поступил в___________________________________________________________________________________________
(название отделения больницы, поликлиники)
_____________________________________________________________________________________________________
(дата, час)
Диагноз______________________________________________________________________________________________
(с указанием характера и локализации повреждений)
_____________________________________________________________________________________________________
Согласно «Схеме определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве», утвержденной
приказом Минздравсоцразвития РФ от 24
февраля 2005 г. N 160, указанное повреждение__________________________
( относится, не относится - вписать)
к числу тяжелых производственных травм.
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсикологического опьянения____________________________________________________________________________________________
(да/нет, указать степень опьянения)